对没有生命危险的重症急性肾损伤(AKI)患者何时进行肾脏替代治疗(RRT)仍存在争议。因此研究者进行了一项研究，探究早期RRT能否减少危重AKI患者的90天全因死亡率。

　　该单中心随机临床试验在2013年8月至2015年6月从德国的一个大学医院纳入了231名危重AKI患者，所有患者为改善全球预后(KDIGO)分级至少为2阶段(≥基线2倍或≥12小时尿量<0.5 mL/kg/h)和血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平高于150 ng/mL。研究根据开始RRT治疗的时间，分为早期(KDIGO 2阶段患者诊断后8小时内开始治疗;n = 112)和晚期(3阶段患者12小时内开始治疗或没有治疗;n = 119)。

　　该研究以90天的死亡率为主要结局指标，次要终点包括28天、60天死亡率，器官功能障碍的临床证据，肾功能恢复，90天后需要RRT，肾支持时间，ICU(重症监护病房)和医院入住时间。

　　研究数据显示，231名患者(平均年龄67岁，男性有146名，占63.2%)中早期和晚期组接受RRT治疗的患者分别为100%和90.8%(108/119)，所有患者完成了90天的随访。

　　早期组开始RRT的间隔中位数时间(Q1, Q3)显著短于晚期组：6.0 小时[Q1, Q3: 4.0, 7.0] vs 25.5 h [Q1, Q3: 18.8, 40.3];相差 −21.0 [95% CI, −24.0 ~ −18.0]; P < .001。

　　早期组90天死亡率显著低于晚期组：44/112 [39.3%] vs 65/119 [54.7%];HR=0.66 [95% CI, 0.45 ~ 0.97];相差 −15.4% [95% CI, −28.1% ~ −2.6%]; P = .03)。

　　早期组90天内肾功能恢复的患者更多：60/112 [53.6%] vs 46/119 [38.7%];OR=0.55 [95% CI, 0.32 ~ 0. 93];相差 14.9% [95% CI, 2.2% ~ 27.6%]; P = .02。

　　早期组RRT持续治疗时间短于晚期组：9天 [Q1, Q3: 4, 44] vs 25天 [Q1, Q3: 7, >90];P = .04; HR, 0.69 [95% CI, 0.48 ~ 1.00];相差 −18天 [95% CI, −41 ~ 4]。

　　早期组住院时间显著短于晚期组：51天 [Q1, Q3: 31, 74] vs 82天 [Q1, Q3: 67, >90];P < .001; HR, 0.34 [95% CI, 0.22 ~ 0.52];相差 −37 days [95% CI, −∞ ~ −19.5]。

　　90天后需要RRT、器官功能障碍和ICU入住时间在两组间没有差异。

　　研究结果表明，危重AKI患者早期进行RRT，可显著降低90天死亡率。不过这种干预是否有必要，还需要未来进一步的多中心研究来探究验证。

　　有趣的是，上周NEJM上一篇同样探讨危重AKI患者RRT治疗时机的多中心研究表明，早期和晚期RRT对危重AKI患者的60天死亡率没有差异，并且晚期RRT还可以避免RRT的“滥用”。

　　该研究对620名危重AKI患者的数据进行了分析，这些患者需要机械通气，儿茶酚胺输液，或两者都需要，并且没有与肾损伤直接相关的潜在的威胁生命的并发症。干预分为早期组(随机分组后立即开始RRT)和晚期组(满足下列标准之一：严重高血钾、代谢性酸中毒、肺水肿、血尿素氮水平高于112mg/dL，或随机化少尿超过72小时)，以患者的60天死亡率为主要终点。

　　研究结果显示，在60天时，早期和晚期组的Kaplan-Meier法估计死亡率没有显著差异;早期组的311例患者有150例死亡(48.5%; 95%CI，42.6~53.8)，晚期组的308例患者有153例死亡(49.7%，95% CI， 43.8~55.0; P=0.79)。晚期组的151例患者(49%)未接受肾脏替代疗法。早期组导管相关血流感染的发生率比延迟策略组高(10% vs 5%，P=0.03)。利尿，改善肾功能的标志物，出现在晚期组的早期(P<0.001)。

　　虽然两项研究在设计上存在一定的差异，比如晚期RRT的条件，但是对于危重AKI患者的RRT时机仍需要未来进一步的多中心研究，目前来看，依旧尚无定论。