我院环境安全委员会召开以运用RCA案例分析为主题内容的专题研讨会

鱼骨图是工商管理中运用极为广泛的工具，它不仅仅是分析解决问题的方法，也是很好的拓展性思维方式。而就在12月6日，鱼骨图被运用在广州圣丹福医院的专题研讨会上，给大家带来了一次JCI质量改进的精神盛宴。

12月6日，广州圣丹福医院环境与安全组织管理委员会在二号会议室召开了一次会议，会议由护理部主持，以一例不良事件案例为引展开根本原因分析（RCA）。环境与安全组织管理委员会副主任王怀忠院长、环境安全委员会成员何亮琼主任、刘向军队长、各病区护士长、保障部、工程部等负责人均参加了会议。

会上，由五楼病区刘添华护士长向与会委员汇报了案例的详情，案例讲述的是一位异国患者家属自行购买了不合格的电煮锅，在病房内煲汤后外出，在无人看管的情况下引发的一起不良事件。

汇报完毕后，与会人员针对案例运用质量管理工具RCA，对此不良事件发生的时间、地点、类型等关键要素及主要原因进行全面深入的分析。分析过程每位参会人员都积极发言，将心中疑惑一一说出，汇报人根据医院实际情况进行解答，主持人则将每位委员根据讨论中他们所认为导致这次不良事件的原因列在了白板的鱼骨图上，最后就人为、政策、环境等因素共列出11条原因。

最后，委员会通过与会人员投票决出了护士宣教不到位、患者家属不配合、使用电器时无人守候、家属购买使用不合格电器、病房无禁止使用电器标识等五条作为引发此次不良事件的主要原因。

会议进行到这里，大家对于如何解决这几项问题早已成竹在胸，在主持人宣布开始后，大家纷纷提笔上座，书写良策：

针对护士宣教不到位——采用图片式宣教，并进行多次宣教；

针对患者家属不配合——进行案例宣教，告知无效后没收，出院时归还；

针对使用电器时无人守候——护士加强巡视，在患者或家属外出时检查房间；

针对家属购买使用不合格电器——指导患者在正规商店购买后在公共厨房中使用；

针对病房无禁止使用电器标识——统一制作禁用电器标识并张贴在病房内。

在会议最后，王怀忠院长要求必须要在指定时间内落实改进目标，检验改进效果。并强调这次由各个部门共同协作，熟练地运用RCA质量改进工具完成了这次的案例分析，证明JCI已经逐渐深入于我们的日常工作之中，希望大家在日常工作中继续坚持运用RCA、FMEA、HVA等质量改进工具，保持高效的管理，我们才能更好地保障患者和员工的安全。